 Solunumu iyileştirmek Solunum hastalarının en önemli sorunu nefes darlığıdır. Nefes çekme kaslarının mekanik yükünde artma sebebiyle, nefes çekme kaslarının zayıflaması, daha fazla nefes alma istek artışı, oksijen ve karbondioksit değişiminde bozukluklar, solunum yolu tıkanması, dolaşım bozukluğuna bağlı sorunlar nedeni ile nefes darlığı görülebilir. Solunumun iyileştirilmesi kişinin doğuştan veya sonradan oluşan kalıcı veya geçici yetersizliklerinin, kaybedilmiş bazen de kısmen kaybedilmiş iş yapma kapasitesinin belirlenmesi, tedavi edilmesi, psikolojik sosyal ve mesleki açıdan da desteklenerek günlük yaşamda bağımsız duruma getirilmesidir. Solunumu iyileştirme çok yönlü bir yaklaşımdır. Bedensel özürlülerde solunum rahatsızlığına ve rahatsızlanan kişiye özgü fizik tedavi ve iyileştirme programı gerekir. Bu iyileştirme programının belli bir standardı yoktur. Solunumu iyileştirmenin en önemli amaçlarından biri zorlu alınan nefesin rahatlatılmasıdır. Nefes darlığı olan kişilerde nefes almada zorlanma, efor kapasitesinde azalma giderek daha fazla etkiler. Bu durumda solunumu rahatla isini azaltmak ve kontrol altına almak amacı ile aktif nefes çekme, gevşeme egzersizleri, duruş kazanımları, solunum kontrolü, diyafragmatik solunum, kaburga arası kasların güçlendirilmesi ve nefesi yeniden yapılandırma ve düzenleme uygulamalarından yararlanılır. Bu çalışmalarla düzgün solunum, yeterli oksijen ve karbondioksit değişimi ve solunum kas yeterliliğinin geliştirilmesi, zorlu nefesin azaltılması ve yasam kalitesinin artırılması sağlanır. Nefes darlığı ve astım rahatsızlıklarında göğüs kafesinin yüksek çalışmasının azalması, solunum kas kuvvet ve dayanıklılık artımı, kaburga ve diyafram arası hareketin doğru düzenlenerek nefes darlığının azaltılması amaçlanır. Göğüs kafesinin yüksek aktivitesini azaltmak için solunum eğitimi: Göğüs kafesinin solunumu bozan yüksek hareketliliğini azaltmak için; gevşeme teknikleri, solunum kontrolü ve üst solunumu yeniden düzenleyici egzersizler uygulanır. Böylece üst solunumun azaltılması ile nefes çeken kasların uygun uzunluk ve gerilim ilişkisinin yeniden kurulması amaçlanır. Gevşeme egzersizleri: Nefes darlığının oluşturduğu stres kas gerginliğinde artışa neden olur. Bu durumu dengelemek için vücutta pozisyon değişiklikleri gerçekleştirir. Bu duruma bağlı olarak akciğer mekaniğindeki elastik geri çekilme basıncının kaybolması nefes darlığı oluşumunu hazırlayan sebeplerden biridir. Solunumun istemli kontrolünün sağlanması bilinen en eski gevşeme yöntemlerindendir. Nefes darlığı rahatsızlıklarında kalp hızı solunum ritmi, anksiyete ve zorlu nefes alımlarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hemen bir azalmaya neden olduğu ve solunum ritminin zamanla düştüğü gözlenmiştir. Büzülmüş Dudak Nefesi Hava yolu çökmesini önlemek için dudakların hafif açık tutularak ve büzülerek yapıldığı hafifçe üflenerek gerçekleştirilen aktif ve uzun nefes verme çalışmasıdır. Bu işlem sırasında ağzın açık olması nedeni ile nefes verme sonunda yaklaşık beş cmH2O’luk bir basınç oluşturulur ve küçük havayolunun kapanması engellenir. Sıradan solunum ile karşılaştırıldığında nefes ritmi, nefes zorluğu ve birim karbondioksit basıncını azaltır, akciğer kapasitesini ve oksijene doyumu artırır. Bazı kişiler bu tekniği kendiliğinden geliştirebilirken, birçoğu geliştiremez. Nefes sorunu olan kişilerde uygulandığında ciğer kapasitesinde artma solunum ritminde azalma olmuştur. Breslin, bu eksersizle tüm solunum turu boyunca göğüs kafesi ve yardımcı solunum kasların katılım oranının arttığı ve diyafram geriliminin azaldığını göstermiştir. Bu değişiklikler zorlu nefes alımının önüne geçer. Garrod ve arkadaşları bu egzersiz sırasında ortaya çıkan etkileri incelemişlerdir. Hastalar, birine büzülmüş dudak nefesi yaptırılarak diğerinde normal solunum uygulatarak iki kez yürüme testi ile değerlendirilmiştir. BDN ile yapılan yürüme testi sonunda solunum ritmi ve toparlanma süresi diğer yürüme sonucuna göre daha düşük bulunmuştur. Solunum ritminde düşme en yoğun olarak dinlenme anında zorlu nefes alanlarda gözlenmiştir. Sonuç olarak BDN ( Büzülmüş dudak nefesi ) oksijen ve karbondioksit değişimini artırmada ve zorlu nefes algısını azaltmada etkili bulunmuştur. Elastik geri çekilme basıncı azalan kişiler zorlu nefes atakları sırasında efor harcarken bu tekniği uyguladıklarında yarar görürler. Göğüs kafesinin yeniden yapılandırılması için teknikler Göğüs kafesini oluşturan eklemlerinin yeniden düzenlenmesi Nefes teknikleri kullanılarak fizik tedavinin gerçekleştirildiği özel amaçlarından biridir. Kronik nefes darlığı olan kişilerde kas gerginliği, elastik geri çekilim kaybı ve duruş değişiklikleri nedeni ile göğüs kafesine yönelik germe ve duruşu düzeltme egzersizlerinden yararlanılmaktadır. Kolackowski ve arkadaşları amfizemli hastalarda gevşeme egzersizleri ile beraber göğüs kafesini yeniden düzenleme egzersizlerinin etkilerini kontrollü bir çalışma ile değerlendirmişlerdir. Çalışma yapılan grup üzerinde göğüs kafesi genişlemesi ve oksijen alma kapasitesinde artış olduğu ve bu artışın tedaviyi takiben 45 dakika süresince korunduğunu belirtmişlerdir. Solunum kas fonksiyonunu geliştirmek için solunum eğitimi: Kronik akciğer rahatsızlıklarında nefes çekme kas kuvveti ve dayanıklılıkta azalma, zorlu nefes alımının egzersiz kapasitesini etkiler. Solunum kas işlevinin iyileştirilmesi kasların iş yükünü azaltarak zorlu solunumun azalması ve en yüksek seviyede sürdürülebilecek nefes kapasitesinin geliştirilmesi sağlanır. Bu durumda ayrıca egzersiz kapasitesi de gelişir. Solunum eğitimi ve pozisyonda uzunluk gerilim ilişkisi veya nefes çekme kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını artırır. Aynı zamanda göğüs kafesinin karşılıklı çalışma etkinliği de artar. Ayrıca diyaframın piston benzeri aşağı yukarı hareketi artması ile akciğerde kapasite artımı konusunda değişiklikler sağlanır. Nefes verme ( İtme ) sırasında abdominal kas kasılımı Nefes verme sırasında abdominal kas kasılımı diyaframı uzatarak uygun uzunluğa erişmesine katkıda bulunur. Ayrıca aktif nefes verme diyafram ve göğüs kafesinin elastik geri çekilim basıncını artırır. Nefes itme kaslarının gevşemesinden sonra bu basıncın serbestleşmesi bir sonraki nefes çekimine yardımcı olur. Sağlıklı kişilerde bu sistem yükselmiş solunum sırasında kullanılır. Şiddetli nefes darlığında abdominal kas kasılması dinlenme anındaki solunumda bile değişmez. Aktif nefes itme ( verme) diyaframın nefes itme basıncını artırır. Casciari ve arkadaşları şiddetli nefes darlığı sorunlarında egzersiz eğitimine ek olarak aktif nefes itme etkilerine baktıklarında, koşu bandında verilen eğitim programı ile birlikte solunum eğitimi de kullanıldığında, bisiklet göstergesi tespitlerinde sadece koşu bandı eğitimi verilenlere göre oksijen girişinin arttığı gözlenmiştir. Pozisyonlama: Zorlu nefesin rahatlatılması için farklı vücut pozisyonları kullanılmaktadır. Nefes darlığında öne eğilme duruşu oldukça yararlıdır. Bu duruşun etkileri havayolu baskısının şiddeti, dakikada alınan solunum sayısında değişiklik veya oksijenlenme ile ilişkili değildir. Öne eğilme zorlu nefesin rahatlatılması ile ilgilidir. Bu çalışmaların sonucunda nefes darlığında diyaframın uzunluk gerilim ilişkisindeki olumlu düzelmesi sonucu zorlu solunum açısından iyileşme olduğu belirtilmiştir. Ayrıca kolları sarkıtarak öne eğilme pozisyonu göğüs kafesinin aracı olmasına izin vererek yardımcı kasları rahatlatır. Banzet ve arkadaşları bu pozisyonun sağlıklı kişilerde de solunum kapasitesini artırdığını tespit etmişlerdir. Baş destekli öne eğilme pozisyonunda kalarak durma yardımcı boyun kaslarının nefes çekme işlemine katılımını sağlar. Solunum kas eğitimi Nefes darlığı oluşan kişilerde kas zayıflığı gelişir. Solunum kaslarının zayıflığı zorlu solunuma ve egzersiz kapasitesinin azalmasına yol açar. Zorlu solunum egzersiz testi sırasında sınırlayıcı bir engeldir ve günlük yasam aktiviteleri sırasında daha sık görülen bir durumdur. Oga ve arkadaşları günlük aktiviteler ve egzersiz testi sırasında zorlu solunum algılamasını değerlendirmişlerdir. Sonuçta günlük aktiviteler sırasında ortaya çıkan zorlu solunumun egzersiz testi sırasında ölçülenden daha iyi bir gösterge olduğunu belirtmişlerdir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda nefes darlığı oluşan kişilerde boyun kısalması ve diyafram yorgunluğuna karşı direnç gelişmekte olduğu gözlenmektedir. Nefes alma eğitiminde, esik yükleme ve normokapnik hiperpne olmak üzere iki tip eğitim söz konusudur. Normokapnik hiperpne de kişiden 20 dk boyunca maksimum solunum istenir. Sayı kontrollü çalışmalarda nefes darlığı sorunu çekenlerde solunum kas dayanıklılığını, egzersiz kapasitesini artırdığı ve yasam kalitesini geliştirdiği gösterilmiştir. Nefes çekme eğitimi sırasında kişi ağızlıktan nefes alır, esik yükleme de ise ayarlanabilir bir ağızlık uygulanır. Birçok çalışmada nefes çekme yüküne karşı nefes almanın nefes çekme kaslarının dayanıklılığını artırdığı ve en yüksek seviyede nefes çekme basıncı oluştuğu gösterilmiştir. Ramirez ve Sarmiento’nun çalışma sonrasında nefes darlığı rahatsızlığı olan kişilerde nefes itmeyi sağlayan kaburga arası kaslarında gelişme gözlenmiştir. Ayrıca zorlu nefeste oksijen doyumu süresi azalmış ve egzersiz kapasiteleri artmıştır. Esik yükleme nefes çekmede kas kısalma hızını artırmaktadır. Bu kısalma nefes itme ve gevşeme bölümünün uzamasına yol açacağı için yararlıdır. Nefes darlığı üzerinde kontrollü çalışmaların; nefes çekme kas işlevini artırdığı, zorlu nefes ve oksijene doyum süresini azalttığı ve nefes çekme kas zayıflığı olan kişilerde egzersiz performansının arttığı gözlenmiştir. Weiner ve arkadasları nefes darlığı üzerinde on iki hafta süre ile yaptıkları sayı yüklemeli çalışmaların sonucunda egzersiz kapasitesini artırdığı ve nefes darlığını azalttığı görülmüştür. Ancak eğitime devam edilmediği durumda eski duruma geri dönüş olmaktadır. Nefes çekme ve nefes itme kasları hem kuvvetlenmesi hem de dayanıklık artımı için eğitilebilirler. Nefes çekme kaslarında performans artışı ile zorlu nefes algısında iyileşme olmaktadır. Nefes darlığı nefes itme kasları eğtimle güçlendirilerek giderilebilir. Sonuç olarak nefes darlığında nefes çekme kas eğitimi uygulanması zorlu nefes algılamasında ki gelişme ile birlikte egzersiz kapasitesi, yasam kalitesi ve rahatsızlık sürelerinde belirgin bir azalma sağlar. Diyafram çalışmasına doğru hareket verilmesi Nefes darlığı ve astım rahatsızlıklarında genellikle göğüs duvarı hareketinde değişiklikler görülür. Bazı farklı nefes teknikleri uygulamalarında göğüs duvarı ve diyafram hareketi arasında ters eşleşme veya göğüs duvarı ile göğüs kafesi hareketinin birlikteliğinde artma olduğu gösterilmiştir. Değişikliklerin sebebi hava yolu basıncı, hareketli yüksek nefes çekim, diyafram kullanımındaki değişiklikler ve yardımcı nefes çekici kasların katılımındaki artıştır. Yardımcı solunum kas aktivitesi zorlu nefes algılaması ile ilişkili, diyafram aktivitesi ile ilişkisizdir. Sonuç olarak fizik tedavi uygulamalarında anormal göğüs duvarı hareketini, solunum isini yardımcı solunum kası aktivitesini ve zorlu nefesi azaltmak, solunumun etkinliğini artırmak ve solunum dağılımını dengelemek amacı ile diyafram solunumu veya yavaş derin solunum kullanılır. Diyafragmatik solunum: Hastalara diyafragmatik solunum sırasında nefes alış karin bölgesine/ abdominal bölgeye nefes almaları ve üst göğüs kafesi hareketini azaltmaları söylenir. Bu alt göğüs duvarı hareketi ile nefesi genişletme ve dağilimi iyileştirmeyi, solunumun enerji harcamasını, zorlu solunumu ve yardımcı solunum kası aktivitesini azaltmayı ve egzersiz kapasitesini artırmayı amaçlar. KOAH rahatsızlıklarında uygulanan diyafragmatik solunum sırasında daha fazla karın duvarı daha az göğüs kafesi hareketi istenmektedir. Ancak diyafragmatik hareket a senkronize hareketi ve düzensiz solunumu artırabilir. Karin hareketi /Abdominal hareket değişmesine rağmen nefes dağılımında değişiklik olmayabilir. Farklı çalışmalarla solunum işinde artma, solunumun oksijen harcamasında artma ve mekanik etkinlikte azalma olduğu görülmüştür. Şiddetli solunum darlığında diyafragmatik solunum uygulandığı zaman zorlu solunumda artma gözlense de işlevlerde ve egzersiz kapasitesinde olumlu değişmeler gözlenmiştir. Yavaş ve derin solunum: Solunum daha yavaş hızda ve daha yüksek akciğer kapasitesi ile yapıldığında bozulmuş alveoler solunumunda iyileşme olmaktadır. Nefes darlığı rahatsızlığında dinlenme anında yavaş solunum sonucunda; solunum ritminde azalma, nefes kapasitesinde ve birim oksijen basıncında artma olduğu anlaşılmıştır. Egzersiz eğitimi sırasında da yavaş ve derin solunum yapılması egzersizde solunumun etkinliğini artırmakta nefes alma isteği ile zorlu solunum algılaması azalmaktadır. Sonuç olarak yavaş ve derin solunum dinlenme anında solunumun etkinliğini ve oksijen doyumunu yeterli hale getirir. Benzer bir eğilim egzersiz sırasında da görülür. Ancak ileri araştırmalara gerek vardır. Solunum kontrolü: Belirli bir hızda yavaş ve kontrollü yapılan solunum sonucunda ciğer kapasitesinin arttığı ve karbondioksit birim basıncının azaldığı gösterilmiştir. Solunum kontrolü hastanın daha yavaş ve uzun süre rahat bir ritim tutarak işlevlerini başarmasını amaçlar. Nefes darlığı rahatsızlığında solunum kontrolü öncelikle dinlenme anında oturma pozisyonunda öğretilmeli ve daha sonra egzersiz ve aktiviteler sırasında kullanıma da geçirilmelidir. Egzersizlerle kasların eğitimi Solunum hastalıklarında sıklıkla egzersiz kapasitesinde eksilme olur. Egzersiz kapasitesindeki eksilme akciğer işlevlerinde kayıp olarak göze batar. Kas zayıflığı ve düşük aktivite egzersiz töleransını azaltan diğer bir faktördür. Kontrollü bir çalışmada maksimum egzersiz kapasitesi, yürüme mesafesinin artırdığı gösterilmiştir. Bu durumda yasam kalitesi artıp semptomlar azalmaktadır. Egzersiz eğitimi zorunlu olduğunda orta şiddette daha geniş kas gruplarını içeren daha uzun süreli eğitimler yapılmalıdır. Kuvvet eğitimi ise daha küçük kas gruplarını içeren daha kısa süreli, egzersizlerdir. Dirençli eğitim dört set halinde on tekrarlı olarak en fazla haftada üç kez yapılmalıdır. Nefes darlığı sorunları karşısında kontrollü çalışmalarda ağırlık kaldırma ile kas performansı artırılarak dayanıklılık kapasitesi ve yasam kalitesinde artma sağlanmalıdır. Dayanıklılık için kaslara kuvvet kazandırma eğitimi tercih edilir. mustafa kartal mkartalll@yahoo.com | 
